Piele si anexe – examen microscopic

  Informatii generale: Pielea (cutis) constituie un invelis neintrerupt care se continua la nivelul marilor orificii (gura, nas etc.) cu o semimucoasa (partial keratinizata) si care, in interiorul cavitatilor respective, devine o mucoasa propriu-zisa. Anexele cutanate sunt reprezenate de fanerele si glandele pielii. Fanerele sunt organe anexe ale pielii diferentiate la suprafata ei, fiind reprezentate de unghii si par. Firul de par are o portiune profunda inclavata la nivelul dermului profund sau hipodermului. Partea superioara a parului, vizibila la exterior se numeste tija firului de par iar in profunzime se afla radacina firului de par care este invelit de foliculul pilos Glandele sudoripare si sebacee care sunt situate în interiorul pielii, respectiv in derm si se exteriorizeaza pe suprafata epidermului. Infectiile cutanate cauzate de dermatofiti se numara printre cele mai usor transmisibile boli. Caracteristica principala a dermatofitiilor este capacitatea de a infecta pielea si fanerele si de a supravietui numai in stratul cornos al epidermului, in keratina unghiilor si a parului, fiind fungi keratinofili (folosesc keratina ca element nutritiv - sursa de azot). Dermatofitii nu pot supravietui pe suprafata mucoasei orale sau vaginale, unde nu exista strat cornos. Dermatofitii sunt fungi strans înruditi grupati in trei genuri anamorfe: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton. Genul Trichophyton cuprinde speciile: T.rubrum, T.mentagrophytes (var mentagrophytes, var. interdigitale etc), T.tonsurans, T.verrucosum, T.equinum, T.schoenleinii, T.soudanense, T.violaceum etc. In genul Microsporum sunt cuprinse speciile: M.canis, M.audouinii var. langeroni, M.cookei, M.equinum, M.gypseum, M.persicolor, M.praecox etc. Genul Epidermophyton cuprinde doar doua specii: E.floccosum, E.stockdaleae. In functie sursa de provenienta pot fi:

• dermatofiti antropofili, care se dezvolta numai la om; transmiterea infectiei micotice este direct prin contact interuman sau indirect prin lenjerie sau obiecte contaminate;
• dermatofiti zoofili care provin de la animale cu blana; sursa de infectie este animalul bolnav, cu transmitere la om;
• dermatofiti geofili (specii telurice), care traiesc la nivelul solului si pot infecta omul care prezinta leziuni cutanate.

Infectiile determinate de acesti fungi sunt adesea dificil de diferentiat de alte afectiuni infectioase sau de alte patologii cutanate. In ultimii ani prevalenta infectiilor fungice, inclusiv a celor cauzate de dermatofiti a crescut foarte mult datorita cresterii numarului de pacienti imunocompromisi, din cauza utilizarii pe scara tot mai larga a terapiei imunosupresoare si a antibioticelor cu spectru larg.   Indicatiile testului: Micozele cutanate (dermato-micozele) sunt afectiuni dermatologice produse de fungi si sunt de obicei denumite cu termenul latin tinea (“vierme inelar”). Macroscopic, leziunea are un aspect inelar, marginea sa constituind zona de infectie activa, progresiva; vindecarea se produce in zona centrala a inelului. Pentru a indica zona corpului afectata se folosesc de asemenea termeni latini: tinea corporis (corp), tinea cruris (zona inghinala), tinea capitis (scalp, par), tinea barbae (barba), tinea unguium (unghii). Exista trei grupe de fungi: - dermatofitii,organisme pluricelulare care pot afecta pielea glabra, parul si unghiile; - Candida (cu peste 100 de specii, mai frecvent Candida albicans) ce poate cauza candidoze cutaneo-mucoase si ale unghiilor; - Malassezia (Pityrosporum) furfur, agentul etiologic al pitiriazisului versicolor si al pitiriazisului simplex (matreata) a pielii capului. Genul Tricophyton este capabil sa invadeze parul, epiderma si unghiile, in timp ce genul Microsporum doar parul si epiderma iar genul Epidermophyton afecteaza epiderma si unghiile. Avand in vedere ca tratamentul dermatomicozelor este indelungat, si cu potential toxic, este necesar sa se stabileasca cu certitudine diagnosticul pe baza examenului micologic deoarece exista numeroase afectiuni asociate cu leziuni dermatologice similare celor induse de dermatofiti: psoriazis; eczeme (vulgara, atopica sau de contact); intertrigouri de diverse etiologii; onicodistrofii in cadrul unor afectiuni: psoriazis, insuficienta venoasa cronica a membrelor inferioare, genodermatoze; streptococia scuamoasa a scalpului. Diagnosticarea clinica a diferitelor specii de dermatofiti este dificila. Este necesara aplicarea unei tehnici de laborator rapide si precise pentru a se institui un tratament precoce si specific avand in vedere cresterea frecventei acestor infectii in special la imunodeprimati, dezvoltarea rezistentei fungice la antimicotice si faptul ca terapia sistemica cu antimicotice presupune un cost ridicat. Pentru diagnosticul de laborator al infectiilor cu dermatofiti sunt utilizate tehnici clasice si tehnici moleculare. Diagnosticul clasic de laborator al infectiilor cu dermatofiti se bazeaza pe examenul micologic direct si cultura in vitro.   Prelevare: Probele din care se solicita identificarea dermatofitilor sunt reprezentate de raclate epidermice, unghiale sau fire de par. Pentru obtinerea unui rezultat de laborator optim sunt importante deopotriva atat cantitatea, cat si calitatea probei recoltate de la nivelul leziunii. Pentru leziunile de pe pielea glabra se racleaza suprafata lezionala, in principal de la nivelul marginii active, cat mai aproape de tesutul sanatos, cu ajutorul unui bisturiu sau a unei lame de microscop; daca sunt prezente vezicule acestea se decapeaza, iar plafonul veziculei este folosit pentru examinarea microscopica directa si cultura. Firele de par se indeparteaza cu o penseta fina, uneori este mai utila raclarea suprafete afectate a scalpului; firele de par pot fi recoltate si prin periaj ferm la nivelul leziunii. In cazul afectarii unghiale se racleaza materialul existent subunghial. Raclarea superficiala a lamei unghiale nu este indicate, cu exceptia cazurilor de onicomicoza alba superficiala. Recoltarea materialului de la nivelul marginii care avanseaza proximal este cea mai utila, dar acest lucru presupune uneori un disconfort pentru pacient. Probele vor fi introduse in recipiente sterile si transportate la laborator, in nici un caz nu vor fi mentinute la frigider.   Examinarea cu lampa Wood ofera uneori informatii utile pentru diagnosticarea unor specii. Lampa Wood emite radiatii ultraviolete cu lungimea de unda intre 330 nm si 365 nm. Firul de par invadat de anumite specii de dermatofiti produce fluorescenta caracteristica la examinarea cu lampa Wood. Examenul micologic direct: identificarea microscopica a dermatofitilor se face utilizand diverse tehnici, cea mai uzuala fiind tehnica cu solutie de KOH 10-30%. Testul cu solutie de KOH este utilizat de rutina si permite un diagnostic prezumtiv. Solutia de KOH produce disocierea celulelor cornoase, permitand vizualizarea filamentelor miceliene. Pe baza elementelor fungice caracteristice prezente este posibila diferentierea intre hife dermatofitice, pseudomicelii levurice si hife nondermatofitice, dar prin aceasta tehnica nu pot fi furnizate informatii privind identitatea speciei implicate. Invazia firului de par determina patru aspecte diferite parazitare: ectothrix cu spori mici, ectothrix cu spori mari, endothrix arthrosporic si endothrix tip favus. Metoda cu KOH desi este rapida este insa nespecifica si are sensibilitate relativ scazuta: ofera rezultate fals negative în proportie de 5-15 % din cazuri. Un rezultat negativ al examenului micologic direct nu exclude o infectie dermatofitica. Colorarea cu cerneala permanenta Parker este o metoda frecvent folosita si permite diferentierea dermatofitilor de Malassezia furfur – care retine imediat colorantul devenind de culoare albastru stralucitor in timp ce dermatofitii si diverse specii de Candida se coloreaza dupa cateva ore. Cultura in vitro poate oferi un diagnostic specific pe baza unor criterii morfologice si biochimice in decurs de 10-21 zile in mai mult de 95% din cazuri. Cultura in vitro avand sensibilitate si specificitate superioara examenului micologic direct ramane metoda de referinta. Desi are sensibilitate superioara examenului micologic direct, cultura in vitro poate oferi rezultate fals negative, mai ales în cazul onicomicozelor. Probele se incubeaza timp de 2-3 saptamani, temperatura de incubare fiind de 26-280C Identificarea speciilor de dermatofiti din cultura se bazeaza pe examinarea macroscopica a culturii urmata de examenul microscopic direct efectuat de la nivelul coloniei fungice. Macroconidiile, microconidiile, clamidosporii, organele nodulare sunt structuri specifice de inmultire a dermatofitilor. Dermatofitii prezinta caractere morfologice particulare: hife in forma de candelabru, de coarne de cerb, uneori spiralate si macroconidii caracteristice, complet diferite de ale altor fungi.   Semnificatie clinica: Micozele produse de dermatofiti sau fungi pot fi clasificate in trei grupe mari:

1. pilomicoze: tricofitia superficiala (tinea capitis); tricofitia inflamatorie profunda (Kerion celsi); microsporia; favusul;
2. dermatomicoze superficiale: micoza plantara si palmara (tinea pedis, tinea manuum) (afectiunea este produsa in special de Trichophyton); tinea cruris (Epidermophyton şi Tricophyon); tinea faciei si corporis (pot fi intalniti majoritatea fungilor).
3. onicomicoze (tinea unguium) - in etiologia onicomicozelor sunt incriminati in special dermatofiti dar si levuri, nondermatofiti sau infectii mixte.

Pitiriazis versicolor: boala, mai frecventa la tineri, se localizeaza in zone bogate in glande sebacee, anumite persoane avand o susceptibilitate la aceasta micoza. Candidozele cutanate sunt afectiuni dermatologice cauzate de fungi din grupa Candida. (intertrigo candidozic; onicomicoza candidozica (onixis candidozic si perionixis candidozic). Levurile infecteaza stratul superficial al epiteliului mucoaselor (genitala, bucala) sau stratul cornos al epidermului. Factori etio-patogenetici favorizanti ai candido-micozelor: 1.Umiditate excesiva a tegumentelor si mucoaselor: sarcina, menstra, sugari (in zona scutecelor), transpiratia abundenta in pliuri, profesii si meserii cu expunere prelungita la apa (spalatorese, bucatari).

2. Antibioterapie sistemica in cure repetate sau in doze mari (perturba flora normala cutaneo-mucoasa, cu distrugerea bacteriilor saprofite).
3. Tratamente sistemice care produc imunodepresie: corticoterapie sistemica, citostatice ce scad rezistenta organismului la pacienti cu boli severe (procese neoplazice, boli autoimune, boli hematologice), radioterapia.
4. Boli generale sau stari debilitante care scad rezistenta organismului: diabet zaharat, boli endocrine, obezitate, neoplazii viscerale, tuberculoza, hepatopatii conice, stari carentiale cumalnutritie, alcoolismul cronic, infectia HIV-SIDA.
5. Factori iritativi locali la nivelul mucoaselor (bucala, vaginala si balano-preputiala) si la nivelul pliurilor.
6. Absenta congenitala a unor factori imunologici: granulomul candidozic.

Dermatofitiile piciorului (tinea pedis) sunt caracterizate prin multiple descuamari pruriginoase intre degete, in special la nivelului celui de-al treilea si al patrulea spatiu interdigital; adesea descuamarile se pot intinde si pe fata plantara a degetelor. Dermatofitii ale mainii (tinea manum) – afectiuni in care palma si degetele sunt acoperite de scuame, pruritul este nesemnificativ; atingerea poate fi bilaterala. Onicomicozele - dermatofitiile unghiale- sunt mai frecvente la nivelul degetelor de la picior, unghiile fiind ingrosate, casate si decolorate. Dermatofitiile inghino-crurale - intertrigo inghino-crural se caracterizeaza prin multiple scuame localizate la nivelul partii superioare a coapsei si in jurul perineului; in general infectia este bilaterala si pruriginoasa. Toate aceste dermatofitii enumerate mai sus sunt produse de fungi antropofili ca T.rubrum, T.mentagrophytes var. interdigitale si mai rar de Epidermophyton floccosum (epidermofitii). Dermatofitiile pielii glabre sunt provocate mai frecvent de fungii zoofili (Microsporum canis, T.verrucosum, T.mentagrophytes var. mentagrophytes, M.persicolor), antropofili (T.rubrum) si mai rar de cei geofili (M.gypseum). Leziunile sunt inelare, adesea neregulate, multiple, inflamatorii si foarte pruriginoase. Marginile leziunii sunt nete si foliculii pilosi sunt proeminenti. Dermatofitiile pielii paroase a capului sunt produse de fungii zoofili (M.canis, T.verrucosum), antropofili (T.tonsurans) si se caracterizeaza prin supuratii si cruste aparute pe un fond eritematos, severitatea pruritului fiind variabila. Favusul (produs de T.schoenleinii) este o dermatofitie a pielii paroase a capului, caracterizata prin numeroase cruste. Apare mai frecvent la femei si copii, fiind responsabila de alopecia cicatriceala. Dermatofitia fetei sau herpesul cincinat al fetei este o afectiune mai putin frecventa, uneori dificil de recunoscut, caracterizata prin eritem, scuame si durere locala. Sicozisul barbii este o dermatofitie produsa de fungii zoofili (T.verrucosum) si se caracterizeaza prin multiple pustule si scuame localizate la nivelul barbii si gatului. Tinea imbricata este o dermatofitie exotica, produsa de T.concentricum, se manifesta prin aparitia a numeroase leziuni inelare concentrice, extinse pe toata suprafata pielii. Microsporia: apare la copii scolari si produce mici epidemii in colectivitati, fiind foarte contagioasa. Un examen micologic complet necesita corelarea rezultatului obtinut la examenul microscopic cu cel de la cultura dermatofiti. Este posibil ca examenul microscopic direct sa fie negativ in prezenta unei culturi pozitive, deoarece mediul de cultura favorizeaza dezvoltarea dermatofitilor. Culturile vor fi urmarite o perioada de 21 zile pana la comunicarea unui rezultat negativ. In cazul unui rezultat pozitiv se va preciza genul caruia ii apartine dermatofitul izolat. Majoritatea fungilor dermatofiti cresc dupa 7-14 zile de incubare. In cazul unui rezultat pozitiv, se va preciza genul caruia ii apartine dermatofitul izolat.