Secretie uretrala – examen bacteriologic, microscopic si micologic

  Informatii generale: Uretrita este cel mai frecvent sindrom BTS, intalnit la barbati. In ultimii 10 ani, a scazut incidenta uretritei gonococice, dar se mentine ridicata incidenta uretritei negonococice. O treime din cazurile de uretrita negonococica se datoreaza infectiei cu Chlamydia trachomatis; virusul herpes simplex si Trichomonas vaginalis sunt responsabile doar de o mica parte din cazurile de uretrite negonococice (cauzate de diferiti factori microbieni sau nemicrobieni). In cazul uretritelor negonococice, in raport cu cauzele care le produc, se pot descrie urmatoarele grupe de uretrite: - uretrite microbiene: in marea lor majoritate sunt produse de o flora foarte variata, considerata banala, dar cu unele diferente calitative, privind diverse specii microbiene (stafilococ, streptococ, enterococ  etc.) sau prezenta unor microbi specifici (bacilul Koch). - uretritele inframicrobiene includ toate uretritele la care nu se poate evidentia o cauza microbiana dar care din punct de vedere morfologic se caracterizeaza, uneori, prin prezenta de incluzii in celulele epiteliale uretrale sau chiar prin izolarea unor anumiti germeni prin culturi pe medii speciale si care face parte din categoria inframicrobilor. - uretritele micotice formeaza o grupa separata, datorita caracterelor clinice si epidemiologice pe care le au; pot aparea si in alt mod decat pe cale veneriana (de obicei, in urma tratamentului intens cu antibiotice). Identificarea lor presupune culturi pe medii speciale. - uretritele parazitare: frecventa cea mai mare o are trichomoniaza. - uretritele traumatice constituie o categorie aparte si foarte variata, prin cauzele diverse care le produc. In raport cu agentii cauzali, se impart, la randul lor in: mecanice, chimice si termice. De remarcat faptul ca, foarte frecvent, uretritele traumatice se pot infecta si pot deveni uretrite microbiene, avand deci acelasi cadru nosologic. - uretritele alergice formeaza o categorie care incepe sa fie conturata din ce in ce mai bine. Ele se incadreaza in marea grupa a alergiei si, de obicei, apar ca o reactie alergica la nivelul mai multor segmente ale aparatului urogenital (vezica, ureter, uretra); localizarea uretrala este dintre cele mai rare. - uretritele de insotire: este vorba de uretrite insotind unele boli generale (tuberculoza, varicela, febra tifoida, parotidita epidemica, varicela, septicemiile, diabetul, microlitiazele pot determina uretrite. In raport cu caile prin care germenii ajung la nivelul uretrei, s-au descris doua mecanisme de producere a uretritelor: calea veneriana si calea neveneriana. Uretritele veneriene apar in urma unui raport sexual si se caracterizeaza, de obicei, printr-o flora microbiana care nu face parte, in mod constant, din flora uretrala saprofita. In alte situatii, germenii identificati sunt asemanatori cu cei din flora eubacteriana a uretrei. Uretritele neveneriene pot sa survina in afara oricarui raport sexual. Le intalnim mai frecvent dupa traumatisme ale uretrei, dupa explorari uretrale facute cu brutalitate, pe uretre infectate si in conditii septice la purtatorii de sonde uretrale sau la bolnavii cu infectii urinare cronice cu germeni piogeni, atunci cand se realizeaza conditii favorabile pentru grefarea acestora pe mucoasa uretrala. In alte situatii exista germeni care pot ramane in uretra masculina, in stare latenta, fara a produce manifestari clinice. Asa este cazul unor microbi patogeni ce vin din caile urinare, precum si a parazitului Trichomonas vaginalis, care in uretra masculina se gaseste temporar datorita conditiilor precare pe care le intalneste (ph alcalin = 7.6 – 8.8, spalare permanenta a uretrei de catre jetul urinar). In asemenea situatii barbatul devine un purtator temporar dar, in acelasi timp, el poate transmite boala la femeie.   Indicatiile testului: Examenul de secretie uretrala este metoda prin care se identifica agentii patogeni responsabili de infectia uretrei masculine si/sau a prostatei. Examenul de secretie uretrala poate releva atat bacterii "obisnuite", cat si fungi (ciuperci), dar si microorganisme "speciale", cum ar fi Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis sau Ureaplasma urealitycum, responsabile de uretrite sau uretro-prostatite. Diagnosticul de laborator cuprinde diagnosticul de uretrita si diagnosticul etiologic. Uretritele infectioase se caracterizeaza prin secretie uretrala purulenta sau mucopurulenta, cel putin 5 leucocite pe campul de examinare microscopic  sau cel putin 10 leucocite pe camp in sedimentul urinar efectuat din prima urina. Diagnosticul etiologic se realizeaza prin examen microscopic colorat:  prezenta cocilor Gram-negativi, cu dispozitie caracteristica in diplo (“in boabe de cafea”), intraleucocitari in cazul infectiei gonococice si prin culturi in cazul celorlati germeni aerobi. Uretrita neinfectioasa reprezinta o inflamatie a uretrei care nu este cauzata de infectia cu germeni specifici. Pentru a pune diagnosticul de uretrita neinfectioasa trebuie in primul rand exclus diagnosticul de infectie. Uretrita neinfectioasa poate insoti unele afectiuni sistemice neinfectioase cum ar fi granulomatoza Wegener sau sindromul Stevens Johnson. De asemenea, microlitiaza urinara poate produce usturimi la mictiune si aparitia unei secretii uretrale - diagnosticul este sugerat de asocierea eventuala a altei simptomatologii sugestive pentru colica renala. Diagnosticul este confirmat prin evidentierea cristalelor la examenul sedimentului urinar. Mucoasa uretrala poate fi iritata de substante chimice sau de unele contraceptive locale. Iritarea mecanica cronica a uretrei poate avea ca rezultat aparitia unei secretii uretrale seroase care poate contine cateva leucocite. Examenul secretiei uretrale evidentiaza doar celule epiteliale normale si, eventual, spermatozoizi. Sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter  (sindrom uretro-conjuctivo-sinovial) este cuprins in cadrul uretritelor negonococice.   Prelevare: Recoltarea se face de catre personalul mediu, instruit in prealabil de catre medicul specialist, la cabinetul de recoltari (proba nu se va recolta de catre pacient sau la domiciliu). Se insista asupra faptului ca recoltarea sa se faca dimineata, fara ca pacientul sa-si faca toaleta organelor genitale ori sa urineze sau pacientul sa nu fi urinat cu cel putin 2 ore inainte de recoltare. Este de preferat ca recoltarea probei sa nu fie precedata sau urmata de recoltarea altei probe biologice (spermocultura; urocultura). Recoltarea probei poate fi precedata sau urmata de recoltarea secretiei de sant balano-preputial in aceleasi conditii de pregatire. Se preleveaza pe tampon scurgerea uretrala spontana sau provocata prin presiunea blanda asupra meatului uretral. Daca nu apare scurgere spontana se prinde penisul intre degetul medius si inelar iar cu degetul mare si indexul se deschide meatul urinar. Daca nu se poate face prelevare la nivelul meatului se recolteaza intrauretral cu tamponul. Tamponul se introduce in uretra bland, cu miscari fine de rotatie pana la o adancime de cca 4 cm. La retragere se imprima tamponului tot miscari de rotatie. Acest prim tampon se descarca pe doua lame de microscop. Lamele se lasa la uscat in loc ferit de curenti de aer. Se repeta recoltarea cu un al doile tampon, de data aceasta patrunzandu-se intrauretral cu cca 1 cm mai adanc decat cu primul tampon. Tamponul se introduce in mediul de conservare si transport Amies/ Stuart, se trimite la laborator impreuna cu cele 2 lame, fara a depasi 24 ore pana la insamantare. In cazul unei secretii abundente, tamponul recoltat se descarca in 1-2 ml ser fiziologic incalzit la 370C.   Semnificatie clinica: Flora normala pentru uretra este compusa din stafilococi coagulazo-negativi, difteroizi, streptococi, Mycobacterium spp, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Peptostreptococcus spp. Uretritele acute sunt produse cel mai frecvent de Neisseria gonorrhoeae sau Chlamydia trachomatis. Infectiile negonococice pot fi cauzate de: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Candida spp. si virusul herpes simplex si de alti patogeni. Se identifica si se raporteaza bacterii care se dezvolta pe mediile de cultura uzuale: Escherichia coli,  alte Enterobacteriaceae,   Enterococcus spp. sau S.aureus cand este predominant in cultura, iar la examenul microscopic direct sunt polimorfonucleare. Daca in cultura s-a dezvoltat flora microbiana patogena, pe buletinul de rezultate se mentioneaza: germenul izolat si cantitatea (se va comunica in orice cantitate Haemophilus spp.) si antibiograma. Uretrita candidozica. Afectiunea este datorata ciupercii Candida spp, boala aparand dupa o uretrita gonococica sau mai frecvent negonococica tratata necorespunzator timp indelungat cu antibiotice. Secretia uretrala, in general redusa, are un aspect cremos, pe mucoasa uretrala intalnindu-se depozite membranoase. Daca in cultura  s-au izolat colonii de Candida spp, pe buletin se mentioneaza prezenta acestora si antifungigrama.