Secretie vaginala – examen bacteriologic, microscopic si micologic

Informatii generale: Secretiile vaginului normal sunt constituite din fluide provenite din tractul genital superior (endometru si trompe uterine), mucus cervical si celule cervicale exfoliate, microorganisme si produsii lor metabolici, secretii vulvare si ale glandelor sebacee si sudoripare Bartholin si Skene, din celule vaginale exfoliate. Aceste secretii se afla sub influente hormonale si pot creste cantitativ in preajma ovulatiei mai ales prin cresterea cantitatii de mucus cervical si prin cresterea descuamarii celulelor epiteliale vaginale. In cazul folosirii contraceptiei orale, prin inhibarea ovulatiei, aceste variatii cantitative si calitative ciclice nu apar. Flora vaginala normala este predominant anaeroba, alcatuita din diferite bacterii reprezentantul principal fiind bacilul Doderlein (lactobacilul) care este un bacil Gram-pozitiv ce produce peroxid de hidrogen; pH- ul vaginal normal este mai mic de 4,5 si se datoreaza productiei de acid lactic. Celulele epiteliale vaginale stimulate estrogenic sunt bogate in glicogen. Celulele vaginale transforma glicogenul in monozaharide care ulterior pot fi transformate de catre lactobacili in acid lactic. Flora normala a tractului genital feminin variaza in functie de pH-ul si concentratia de estrogeni a mucoasei, aflate in stransa corelatie cu varsta. Prepubertar si postmenopauza flora este dominata de stafilococi si corinebacterii (flora pe care o gasim si pe suprafata epiteliului). La femeile active sexual flora microbiana se modifica, fiind alcatuita din Enterobacteriaceae, streptococi, stafilococi, bacterii anaerobe (lactobacili, bacili anaerobi nesporulati, coci anaerobi), levuri. Streptococcus agalactiae (Streptococ hemolitic de grup B) este prezent in flora vaginala si poate fi transmis la nou - nascuti cu aparitia de complicatii neo-natale. Femeia aflata in post-menopauza este colonizata cu foarte putini lactobacili, sunt absente levurile si mycoplasma, in schimb apare un numar mai mare de Enterobacteriaceae.   Indicatiile testului: Infectiile genitale feminine reprezinta o cauza frecventa de consult ginecologic. Ele pot evolua ca infectii endogene (determinate de microorganisme din flora vaginala normala) si infectii exogene, cauzate in special de microorganisme cu transmitere sexuala (bacterii, virusuri, protozoare). Infectii genitale joase pot afecta vulva, vaginul si cervixul apar, de obicei, in urma unui contact sexual infectant sau ca urmare a unui dezechilibru al florei genitale normale. Infectii genitale inalte, apar frecvent ca extindere a infectiilor genitale joase, intereseaza uterul, trompele uterine, ovarele. Microorganismele existente in vagin si cervix patrund in cavitatea uterina determinand la nivelul mucoasei uterine endometrite, iar daca inflamatia cuprinde si muschiul uterin endomiometrite. Pot ajunge prin endometru la nivelul trompelor si al ovarelor, Leucoreea (secretia vaginala) poate fi normala sau patologica. Leucoreea normala apare uneori dupa sarcina, bai locale frecvente, mijlocul ciclului menstrual si nu necesita tratament. Leucoreea patologica apare in candidoze, trichomonaza, vaginite bacteriene, cervicita gonococica sau chlamidiana, dermatoze vulvare, reactii alergice la tampoane, contraceptive locale sau diverse produse dermato-cosmetice, corpi straini, fistule. Necesita stabilirea factorului etiologic si instituirea unui tratament specific. Vaginita (descrisa de cele mai multe ori ca vulvovaginita) poate fi: specifica (produsa de fungi, Trichomonas vaginalis, Treponema pallidum, Papillomavirus) si nespecifica (produsa prin multiplicarea florei vaginale normale; produsa de corpi straini – in cazul prezentei de dispozitive contraceptive sau, la fetite, prin introducerea accidentala a corpilor straini in vagin). Staphylococcus aureus, prezent in vagin la 5-10% dintre femeile sanatoase, poate cauza scurgeri purulente si soc toxic in conditiile utilizarii de tampoane hiperabsorbante in perioada menstruala. La fetite sunt posibile vulvovaginite cu N.gonorrhoeae, C.trachomatis sau Streptococcus pyogenes. In cazurile cu igiena precara sunt posibile cazuri de vulvovaginite cu Enterobius vermicularis, prin migrarea parazitului in vagin. Vaginoza este un sindrom infectios neinflamator ce consta in inlocuirea florei lactobacilare normale cu specii bacteriene anaerobe (Bacteroides spp, Prevotella spp, Porphyromonas spp, Peptostreptococcus spp, Mobiluncus spp) asociate cu Gardnerella vaginalis. Aceste specii bacteriene fac parte din flora normala a vaginului, dar in cazul vaginozelor multiplicarea lor este de pana la 1000 ori mai mare. Desi infectia evolueaza cu precadare in perioada de activitate sexuala, ea poate aparea si la adolescente si preadolescente. Cervicita Exocolul uterin poate fi afectat de: T. vaginalis, Candida albicans (infectii ce evolueaza ca cervico-vaginite); Papillomavirus (HPV mai ales tipurile 16 si 18 – implicate in etiologia neoplaziilor cervicale intraepiteliale) Herpes simplex tip 2 (evolueaza cu leziuni ulcerative endo si exocervicale). Endocolul uterin poate fi sediul infectiilor cu N.gonorrhoeae (poate evolua asimptomatic la aproximativ 30% dintre femeile infectate. Contaminarea mucoasei uretrale si rectale poate determina localizari concomitente la aceste nivele, cu manifestari clinice de uretrita sau proctita), C. trachomatis (serotipurile D-K) - nu determina vaginita. Deseori, pacientele au infectie cu etiologie dubla (gonococ cu Chlamydia). Endometritele acute au etiologia variata, fiind implicate bacterii aerobe si anaerobe ce fac parte din flora endogena vaginala. In 10-20% din cazuri, endometritele acute pot evolua cu bacteriemie. Endometritele cronice (asociate cu endocervicite si salpingite) pot fi determinate de C. trachomatis (prin propagare ascendenta). Inflamatia epiteliului endotubar sau a trompei in general (salpingita) poate fi produsa de N. gonorrhoeae, C.trachomatis (prin propagare intracanaliculara), flora aero-anaeroba vaginala (in endometrite postabortum sau postpartum), inflamatia mezosalpinxului si a peritoneului ce acopera ligamentul larg: anexita.   Vaginoza bacteriana produsa de Gardnerella vaginalis reprezinta o alterare a florei bacteriene vaginale normale, avand ca rezultat disparitia florei lactobacilare si cresterea in exces a bacteriilor predominant anaerobe, care in mod normal se gasesc in proportie de sub 1% in flora vaginala normala.Factorii care determina modificarea florei vaginale normale ar putea fi reprezentati de alcalinizarea repetata a vaginului, rezultat al contactelor sexuale frecvente sau a folosirii dusurilor vaginale. Bacteriile anaerobe produc enzime care lizeaza peptidele la aminoacizi, rezultand compusi asociati cu secretia si mirosul caracteristic acesti infectii. Vaginita cu Trichomonas vaginalis este o BTS determinata de T. vaginalis, un parazit flagelat. Aceasta boala insoteste adesea vaginoza bacteriana; rata de transmitere a bolii este mare: 70% dintre barbati se infecteaza de la femeia care prezinta boala dupa o singura expunere. Candidoza vulvo-vaginala este determinata de Candida albicans in proportie de 85-90% sau de alte specii de Candida (C.glabrata, C.tropicalis, C.krusei, C.parapsilosis, C.kefyr, C.guilliermondii, C.lusitaniae etc - s-a constatat cresterea numarului de infectii determinate de specii non-albicans). Infectia cu C.tropicalis si C.glabrata poate sa nu asocieze cu secretie clasica; secretia poate fi alb-cenusie si subtire. 30% din femei pot fi colonizate vaginal fara simptome de infectie. Cativa factori au fost identificati ca determinanti intr-o infectie simptomatica, spre deosebire de colonizare: contraceptive (orale si spermicide vaginale, care modifica pH), folosirea steroizilor sistemici, care influenteaza sistemul imun, administrarea abuziva de antibiotice care modifica microbiologia vaginlui; diabet nediagnosticat sau necontrolat, sarcina si anumite boli endocrine. pH-ul vaginal poate fi normal sau usor crescut (pH 4,5-4,8). Examenul microscopic detecteaza celulele levurice, prezenta celor inmugurite sau a pseudohifelor. Vaginita atrofica Femeile ajunse in perioada de menopauza pe cale naturala sau secundar indepartarii chirurgicale a ovarelor pot dezvolta vaginita inflamatorie manifestata prin secretie vaginala purulenta abundenta, dispareunie si sangerare postcoitala secundar atrofiei epiteliului vulvar si vaginal. Examenul local evidentiaza atrofia organelor genitale externe cu disparitia pliurilor vaginale normale; in unele zone mucoasa vaginala este friabila. Modificarile atrofice in tesutul vulvo-vaginal sunt datorate reducerii secretiei estrogenice. Fara actiune estrogenica, epiteliul vaginal devine subtire si structurile vulvare devin atrofice. Cantitatea de glicogen scade de asemenea si pH-ul devine alcalin. La nivelul vaginului exista numeroase zone hemoragice raspandite pe peretii vaginali.Celulele superficiale epiteliale sunt absente si predomina celulele parabazale. Vaginita atrofica trebuie suspectata la femeile cu status hipoestrogenic daca au semne si simptome de leucoree, prurit, arsura, sensibilitate si dispareunie. Boala inflamatorie pelvina (BIP) este determinata de microorganisme ce colonizeaza endocervixul si ascensioneaza catre endometru si trompele uterine. Inflamatia poate interesa orice segment al tractului genital superior: endometrul, trompele uterine si peritoneul. Cele mai multe cazuri de BIP sunt determinate de microorganisme ce se transmit pe cale sexuala.   Prelevare: Medicul clinician recolteaza secretii de la nivelul tractului genital de la femeile care prezinta suspiciune de vulvo-vaginita, vaginoza bacteriana, cervicita, salpingita, endometrita, ulcer genital. Recoltarea se face si in cazul femeilor gravide pentru a pune in evidenta bacteriile care pot produce infectii nou-nascutului, cum ar fi Streptococcus agalactiae. Recoltarea se efectueaza in cabinetele de ginecologie cu instrumentar adecvat, de obicei din fundul de sac vaginal posterior pentru secretia vaginala, sau de la nivelul endocolului pentru secretia cervicala. Materiale necesare: valve ginecologice (speculum vaginal); lame de microscop; tampon de exsudat cu mediu de transport; comprese sterile; pensa;  manusi. Recoltarea se efectueaza pe masa ginecologica de catre personal instruit de medicul ginecolog. Se verifica daca pacienta indeplineste conditiile de pregatire pentru efectuarea examenului din secretii genitale. Femeile nu au contact sexual, nu se spala endovaginal, nu utilizeaza spermicide sau alta medicatie endovaginala in ziua anterioara recoltarii. Se introduc valvele pe rand, intai valva posterioara, apoi valva anterioara si se departeaza peretii vaginului pentru a se exprima colul uterin intre cele doua valve. Recoltarea secretiei vaginale: Pe valva posterioara se preleveaza o cantitate de secretie din fundul de sac vaginal. Persoana care recolteaza introduce cu grija tamponul de exsudat pe valva posterioara si recolteaza o mica cantitate din secretia vaginala exprimata pe aceasta; retrage tamponul.  Se extrage valva si se deverseaza secretia la unul din capetele unei lame de microscop (stearsa in prealabil cu alcool si uscata). Peste lama cu produs se suprapune o a doua lama si se executa o miscare energica de alunecare pe axul lung al celor doua lame. Secretia astfel intinsa trebuie sa fie uniforma pe cele doua lame, subtire si sa cuprinda cca 4/5 din lungimea lamei. Cele doua lame se lasa la uscat la loc ferit de curenti de aer cald sau umezeala. Recoltarea secretiei cervicale: Se recolteaza dupa vizualizarea cervixului cu speculum fara lubrifiant. Se sterge cu o compresa sterila (tampon steril) exocolul pentru a inlatura excesul de mucus si exsudat la nivel exocervical. Cu un tampon de exsudat se patrunde cca 1,5 cm in endocol si se imprima miscari de rotatie completa, insistand pentru o buna stergere a mucoasei. Tamponul se descarca prin miscari de rotatie pe doua lame de microscop curate si degresate; lamele se lasa sa se usuce. Pentru culturi bacteriene sau fungice se introduc succesiv 2-3 tampoane la cca 2 cm in colul uterin imprimandu-se miscari de rotatie pentru stergerea mucoasei endocolului. Tamponul este scos din endocervix, evitind cu grija contactul cu mucoasa vaginala; apoi, se introduce in recipientul de transport. Pentru examen microscopic nativ se introduce un tampon in recipientul Vagicult furnizat de laborator (un mediu special de imbogatire si depistare a Trichomonas vaginalis si a levurilor). Tamponul cu secretie vaginala sau cu secretie cervicala se introduce in tubul cu mediul de transport Amies/Stuart. Transportul probelor catre laborator se face imediat dupa prelevare, in maxim 2 ore, pentru a asigura viabilitatea bacteriilor, la temperatura camerei. Pentru examenul bacteriologic al secretiei vaginale sau al secretiei de col uterin, pentru o mai buna orientare si interpretare a produsului, laboratorul recomanda:

• un tampon pentru cultura si identificare bacterii;
• alt tampon pentru cultura si identificare fungi;
• un recipient Vagicult pentru examen microscopic nativ;
• 2 lame pentru examen microscopic colorat.

Vizualizarea cocilor Gram negativi “in diplo” cu aspect de boabe de cafea localizati predominant intraleucocitar indica foarte probabil infectia cu Neisseria  gonorrhoeae Semnificatie clinica: Preparatul nativ se examineaza cu obiectiv de 10x si 40x si permite evidentierea parazitului T. vaginalis, a levurilor (inmugurite si hife) si a reactiei inflamatorii. Cele 2 lame vor fi colorate: Giemsa (pentru aprecierea reactiei inflamatorii) si Gram (pentru aprecierea florei vaginale). Examinarea la microscop a frotiului colorat Giemsa in cazul secretiilor vaginale normale evidentiaza numeroase celule epiteliale superficiale, cateva leucocite. Acesta va pune in evidenta prezenta reactiei inflamatorii cand raportul leucocite/celule epiteliale superficiale este > 1. Inflamatia este intensa in trichomonaza, mult mai discreta in candidoza si lipseste in vaginoza. Prezenta leucocitelor alaturi de „clue cells” sugereaza existenta unei infectii asociate vaginozei. Al doilea frotiu colorat Gram permite o apreciere mai corecta a florei vaginale. In conditii normale aceasta este preponderent alcatuita din bacili lungi Gram pozitivi,  care constituie flora lactobacilara. Examinarea la microscop a secretiilor vaginale normale prin coloratie Gram evidentiaza numeroase celule epiteliale superficiale, cateva leucocite. Conditiile patologice evidentiate sunt: prezenţa celulelor levurice inmugurite si a pseudohifelor, care apar in candidoza vaginala; prezenta diplococilor Gram-negativi intracelulari cu dispozitie caracteristica ”in boabe de cafea” este sugestiva pentru gonoree; prezenta Trichomonas vaginalis; prezenta “clue cells” – celule epiteliale superficiale cu suprafata mascata de o abundenta flora bacteriana reprezentata de bacili/cocobacili Gram-variabili (Gardnerella vaginalis si Bacteroides spp) si bacili incurbati Gram-negativi (Mobiluncus). Prezenţa acestor celule si inlocuirea florei vaginale normale cu speciile mai sus mentionate stabilesc diagnosticul de vaginoza.   Scorul Nugent in vaginoza bacteriana Se examineaza cel putin 10 campuri pe frotiul Gram Fiecare aspect morfologic bacterian este cuantificat de la 0 la 4+:

0Absente bacterii

1+<1 bacterie/camp

2+1-5 bacterii/camp

3+6-30 bacterii/camp

4+>30 bacterii/camp

  Se calculeaza N-scorul

LactobacillusGardnerella / Bacteroides sppMobiluncus spp

scorcantitatescorcantitatescorcantitate

04+0000

13+11+11+ sau 2+

22+22+23+sau 4+

31+33+  

4044+  

Interpreatrea N-scorului: 0 – 3 = flora vaginala normala 4 – 6 = flora vaginala alterata 7 – 10 = flora compatibila cu vaginoza bacteriana   Diagnosticul de vaginoza bacteriana cu Gardnerella vaginalis se stabileste pe baza urmatoarelor criterii: prezenta unui miros vaginal fetid, de peste alterat ce apare in mod particular postcoital; secretiile vaginale sunt de culoare cenusie si imbraca in strat subtire peretii vaginali; pH-ul vaginal este alcalin > 4,5; examinarea microscopica a secretiilor vaginale evidentiaza un numar crescut de “clue cells” iar leucocitele lipsesc. Adaugarea de KOH 10%( hidroxid de potasiu) la secretiile vaginale, testul aminelor volatile (“whiff test”) produce mirosul specific de peste alterat. Tricomonaza vaginala Simptomatologia obisnuita include: secretie purulenta profuza, cu miros fetid si care se poate insoti de prurit vulvar; la pacientele cu concentratii mari de parazit se poate observa un eritem vaginal neregulat si colpita maculara (cervixul fraga); pH- ul secretiei vaginale alcalin > 5.0. Examenul microscopic nativ al secretiilor vaginale evidentiaza paraziti mobili si un numar crescut de leucocite. Boala poate fi frecvent asimptomatica. Femeile care prezinta aceasta complicatie trebuie testate si pentru alte boli cu transmitere sexuala. Candidoza vulvo-vaginala Pacientele cu boala simptomatica au de obicei o concentratie crescuta de microorganisme in comparatie cu pacientele cu forme asimptomatice. Diagnosticul se pune pe: secretie vaginala patologica de consistenta apoasa sau intens omogena cu aspect de lapte branzit. Poate aparea durerea vaginala, dispareunia, senzatia de arsura vulvara, prurit si iritatie. Examinarea evidentiaza prezenta eritemului si a edemului la nivelul suprafetei vulvare si labiale; pot exista discrete leziuni periferice papulo-pustuloase iar vaginul poate fi eritematos cu o secretie alba aderenta. pH-ul vaginal este normal. In absenta evidentierii elementelor fungice prin examen microscopic se poate stabili un diagnostic prezumtiv daca pH-ul si testul cu solutie salina sunt normale. Pentru diagnosticul de certitudine se recomanda efectuarea de culturi. Testul whiff al aminelor volatile este negativ. Boala inflamatorie pelviana De multe ori diagnosticul se bazeaza pe triada simptomatica: durere pelviana, sensibilitate cervicala si anexiala si febra. Sensibilitatea la mobilizarea cervixului sugereaza prezenta inflamatiei peritoneale ce determina aparitia durerii atunci cand peritoneul este intins prin mobilizarea cervixului, anexa fiind tractionata odata cu peritoneul pelvian. Uneori poate exista sensibilitate directa sau de rebound. In celelalte cazuri pot aparea simptome specifice tractului urogenital, durere abdominala inferioara, secretii vaginale abundente (leucoree sau endocervicita mucopurulenta), menoragie, metroragie, febra, frison. Evaluarea secretiilor tractului genital inferior atat vaginale cat si endocervicale reprezinta factorul cheie in evaluarea pacientei: aparitia unui numar crescut de leucocite in secretia vaginala. Criteriile aditionale de diagnostic sunt reprezentate de: teste inflamatorii pozitive, febra, leucocitoza, test pozitiv pentru gonoree sau chlamydia.   Daca pe mediile de cultura utilizate nu se observa nici o crestere, rezultatul se va comunica astfel: “Pe mediile de cultura nu s-a dezvoltat flora microbiana”. Daca se observa cresterea unei flore fara o semnificatie patologica, rezultatul se va comunica astfel: “Pe mediile de cultura nu s-a dezvoltat flora microbiana patogena”. Daca pe mediul Sabouraud nu s-au evidentiat levuri, rezultatul se comunica: “ Pe mediile de cultura nu s-au dezvoltat coloni fungice”. Daca in cultura s-a dezvoltat flora microbiana patogena, pe buletinul de rezultate se mentioneaza: germenul izolat si cantitatea (1+, 2+, 3+. 4+). Se efectueaza antibiograma (testarea sensibilitatii la antibiotice prin metoda difuzimetrica Kirby-Bauer). Daca in cultura, pe mediul Sabouraud cu cloramfenicol, s-au izolat colonii fungice, pe buletin se mentioneaza prezenta acestora si antifungigrama. Laboratorul foloseşte un sistem biochimic standardizat de identificare bazat pe fermentarea a 7 zaharuri si un test enzimatic. Pentru determinarea sensibilitatii la antifungice se foloseşte tot un sistem standardizat care permite testarea sensibilităţii speciilor identificate pentru urmatoarele antifungice: Amphotericina B, Nystatin, Flucytozine, Fluconazole, Ketoconazole, Miconazole, Econazole.