Urocultura – examen micologic

Informatii generale: Infectiile tractului urinar (ITU) sunt cauzate de proliferarea anormala a agentilor patogeni in aparatul urinar. ITU - reprezinta cele mai frecvente infectii in patologia umana. Aparatul urinar este compus din rinichi, uretere, vezica urinara si uretra. Toate aceste componente ale aparatului urinar se pot infecta, dar majoritatea infectiilor afecteaza tractul urinar inferior -uretra si vezica urinara. Incidenta infectiilor de tract urinar este mai mare in cazul femeilor; 50% din acestea suferind cel putin o data in timpul vietii de o forma de ITU. Barbatii tineri sunt rareori afectati de infectii urinare. In schimb, barbatii peste 50 ani cu afectiuni ale prostatei (hipertrofia sau inflamatia prostatei, care impiedica golirea completa a vezicii) sunt mai expusi riscului de infectii urinare. La copii, infectiile urinare sunt mai rare, afectand cca 2% din populatia pediatrica. Raportul pe sexe a incidentei ITU variaza in functie de varsta, astfel: in primul an de viata, ITU sunt mai frecvente la baieti (consecinta a fimozelor si parafimozelor intalnite la aceasta varsta), apoi raportul tinde sa se egalizeze in prima copilarie, dupa care este dominat de sexul feminin, incidenta crescand proportional cu varsta (fiind asociata cu activitatea sexuala si sarcina). Diferenta dintre sexe dispare insa la varstnici, prin cresterea prevalentei la barbati, datorita afectiunilor prostatei. ITU sunt favorizate de anomaliile structurale si neurologice care interfera cu fluxul urinar si de bolile sistemice (de exemplu diabet si neoplasme). La pacientii varstnici, tarati, imunodeprimati si la copii ITU pot evolua asimptomatic sau nespecific (febra, tulburari digestive, scadere in greutate). Infectiile tractului urinar pot fi semnul unei anomalii anatomice a aparatului urinar ce necesita tratament pentru a evita ca tulburarile urinare sa devina cronice. Sistemul urinar are proprietati antibacteriene – care inhiba multiplicarea bacteriilor. Totusi, o serie de factori cresc riscul ca bacteriile sa patrunda in tractul urinar, determinand infectii la acest nivel. Prezenta bacteriilor in urina (bacteriurie) nu este intotdeauna sinonima cu o infectie a cailor urinare. La unele persoane, in special la varstnici, bacteriile pot fi prezente in urina, in absenta semnelor si simptomelor unei infectii. Aceasta situatie, numite bacteriurie asimptomatica, nu necesita instituirea unui tratament. In mod normal, urina este sterila si caile urinare nu contin germeni, cu exceptia uretrei distale si a orificiului urinar, care sunt populate cu o flora microbiana variata, provenite de pe tegumentul perineal, iar la femei si din vulva. Aceste bacterii contamineaza accidental urina vezicala in cazul unei recoltari inadecvate a probei de urina, de aceea se recomanda recoltarea probei din jetul mijlociu al urinii. Urocultura reprezinta examenul bacteriologic al urinii ce consta in cultivarea si identificarea germenilor care produc infectii ale tractului urinar. Urocultura inseamna determinarea cantitativa a numarului de germeni eliminati in urina (exprimat ca unitati formatoare de colonii pe mililitru urina - UFC/ml), cu precizarea ulterioara a taxonomiei lor si testarea sensibilitatii la antibiotice (antibiograma).   Indicatiile testului: Se disting trei tipuri de infectii urinare, in functie de localizarea infectiei: -Cistita – inflamatie a vezicii urinare. De departe cea mai frecventa forma de infectie urinara, cistita afecteaza aproape in totalitate numai femei. In majoritatea cazurilor, ea este provocata de proliferarea bacteriilor de tipul Escherichia coli. Toate obstacolele care impiedica golirea vezicii cresc riscul de cistita. Cistita este in general insotita de uretrita (inflamatia uretrei). - Uretrita – infectia uretrei este o boala cu transmitere pe cale sexuala (BTS) frecventa la barbati. Diferiti agenti infectiosi pot cauza uretrita, dintre care cei mai comuni sunt Chlamydia si gonococul (uretrita gonococica sau blenoragia). -Pielonefrita - este inflamatia bazinetului si a rinichiului, rezultata in urma unei infectii bacteriene. Poate fi vorba de o complicatie a unei cistite netratate, care permite proliferarea bacteriilor de la vezica urinara la rinichi. Pielonefrita acuta survine in special la femei, indeosebi la gravide. Recoltarea urinii este indicata cand una din in urmatoarele afectiuni este suspectata: cistita, pielonefrita, bacteriuria asimptomatica, prostatita acuta, abces pielonefritic si urosepsis, ori de cate ori medicul clinician suspecteaza infectii ale cailor urinare, de la rinichi si pana la uretra. Acest gen de infectii sunt foarte frecvente si evolueaza deseori asimptomatic, iar la copiii sub 2 ani cu o simptomatologie nespecifica. Dupa localizare, ITU pot fi joase, cand sunt afectate uretra si vezica urinara si inalte, cand sunt cuprinse si ureterele si rinichii. Dupa simptomatologie, ITU pot fi asimptomatice - bacteriurie fara simptomatologie clinica si simptomatice – cand apare bacteriurie insotita de reactie inflamatorie (piurie) si manifestari clinice. Pot fi acute sau cronice, necomplicate: cistita, pielonefrita, bacteriuria asimptomatica (apar frecvent la femei si raspund la o terapie minima antibacteriana) sau complicate (apar în conditiile existentei unor factori predispozanti ca litiaza urinara, corpi straini, rinichi polichistici, disfunctii neurologice ale vezicii urinare, diabet zaharat, sarcina etc.) sau recurente (episoade simptomatice alterneaza cu intervale fara simptome si sunt frecvent refractare la tratament). Diagnosticul de laborator este un element deosebit de important in completarea diagnosticului clinic, cu rol in stabilirea etiologiei, a conduitei terapeutice si monitorizarii evolutiei. Principalele metode utile în diagnosticul de laborator al unei ITU sunt:

• examenul biochimic al urinei – frecvent, in ITU pot aparea proteinurie, nitriti pozitivi, modificari ale densitatii urinare;
• sedimentul urinar - apreciaza prezenta leucocituriei, hematuriei, a florei microbiene sau a celulelor epiteliale frecvente;
• investigatii microbiologice - reprezentate prin urocultura cantitativa, urmata de efectuarea antibiogramei in cazul unei uroculturi pozitive si de izolarea in urina a altor microorganisme, cum ar fi: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Candida etc.

  Prelevare: Se recolteaza prima urina de dimineata, intr-un recipient steril de unica folosinta, numit urocultor, furnizat de laborator. Foarte importanta pentru calitatea rezultatului obtinut este respectarea modului corect de colectare a urinei. Proba de urina folosita pentru urocultura poate fi prelevata la domiciliul pacientului daca se respecta instructiunile de recoltare. Volumul de urina necesar unui test uzual este de 10 - 15 ml. Pacientul isi spala mainile cu apa si sapun inaintea recoltarii urinii. Pentru adulti se recomanda recoltarea din prima urina de dimineata, sau se accepta un esantion de urina obtinut dupa cca 4 ore de staza vezicala (lipsa mictiunii). Se face toaleta riguroasa regiunii uro-genitale cu apa si sapun (nu se utilizeaza substante sau solutii dezinfectante); nu se foloseste prosop pentru uscarea regiunii; se sterge regiunea cu o compresa sterila; se urineaza o cantitate mica în toaleta aproximativ 100 ml (primul jet - este urina contaminata cu germenii microbieni prezenti în mod normal în regiunea distala a uretrei) si apoi se colecteaza urina din jetul mijlociu, fara intreruperea fluxului urinar, direct in recipientul steril, de unica folosinta ( urocultor); nu se atinge dopul recipientului cu niciun obiect sau de zona urogenitala. La sfarsitul recoltarii, capacul se infileteaza strans pe urocultor pentru evitarea scurgerii urinei si contaminarii acesteia. La femei nu se recomanda recoltarea in timpul ciclului menstrual. Se indeparteaza labiile, se spala vulva, din fata spre spate, acordand o atentie deosebita meatului uretral; La femei, pentru a evita contaminarea probei cu secreţiile provenite din vagin, sau cu sânge în timpul ciclului menstrual, se recomanda folosirea unui tampon intravaginal steril. La barbati se recomanda ca toaleta locala sa se efectueze cu decalotarea glandului, Se retracta preputul si se spala cu apa si sapun glandul penisului, acordand o atentie deosebita meatului uretral. La pacientii cu cateter vezical: se dezinfecteaza capatul distal al cateterului cu alcool 70% si se recolteaza cu ac si seriga sterile o cantitate de 5 ml. Din seriga se trece urina in urocultor in conditii aseptice. Este obligatorie mentinerea sistemului de drenaj in circuit inchis. Nu se desface jonctiunea cateter - tub drenaj pentru recoltare. Nu se colecteaza din sacul colector pentru urocultura. Recoltarea probei de urina in cazul sugarilor sau al copiilor mici poate fi dificila si, de multe ori, urina este contaminata bacterian din cauza greselilor de recoltare sau transport. Recoltarea se realizeaza in punga urinara pediatrica. Se spala zona urogenitala cu apa si sapun si se tamponeaza cu comprese sterile; se fixeaza punguta sterila prin intermediul benzilor adezive in jurul orificiului urinar; se verifica fermitatea aderarii benzilor de fixare la tegumentul copilului pentru a se evita scurgerea urinei pe langa punga si contaminarea acesteia. Dupa recoltare, punga se dezlipeste de tegumentul copilului si cele doua benzi adezive se lipesc intre ele asigurandu-se astfel inchiderea pungii. Este recomandat ca punga sa se transporte la laborator in interiorul unui urocultor steril pentru adulti. In situatii speciale, urina se poate recolta direct din vezica prin punctie suprapubiana. Este important ca recoltarea sa se faca inainte de inceperea unui tratament antibiotic. Pentru controlul eficientei tratamentului antibiotic, urina se recolteaza dupa 3 - 5 zile de la ultima doza de antibiotic administrata. Pacientul va mentiona OBLIGATORIU daca se afla in curs de tratament cu antibiotice. Prelucrarea probei trebuie facuta inainte de inceperea tratamentului cu antibiotice si in cazul in care este necesara urmarirea eficientei lui, recoltarea se repeta dupa 48-96 ore. Scaderea numarului de germeni sau disparitia lor constitue un indiciu mai pretios decIt simptomatologia subiectiva. Este de preferat ca recoltarea probei sa nu fie precedata sau urmata de recoltarea altei probe biologice (secretie uretrala / vaginala; spermocultura). Nu se recomanda sa se consume lichide in exces deoarece urina se dilueaza si se reduce numarul de UFC/mL. Urina se transporta imediat la laborator. Daca proba nu poate fi transportata in maxim 2 ore la laborator, aceasta se pastreaza la temperatura 2 - 8ºC.Daca nu poate fi prelucrata in doua ore de la recoltare, urina se poate tine la frigider pana la 6 ore, (inclusiv transportul, in acest interval de timp, trebuie sa fie la frigider). Urina fiind un excelent mediu de cultura sunt suficienti cativa germeni, spre exemplu din flora prezenta in uretra anterioara, pentru a se obtine in scurt timp o contaminare masiva. Urina nu se congeleaza.   Semnificatie clinica: Majoritatea infectiilor urinare se dezvolta in urma ascensiunii bacteriene prin uretra pana in vezica urinara. La producerea ITU participa un mare numar de germeni : 95% din ITU sunt produse de Enterobacteriaceae, Enterococcus spp, Staphylococcus saprophyticus. Dintre enterobacterii, mai frecvente sunt: Escherichia coli (determina aproximativ 75% din ITU), Proteus spp. (mai frecvent incriminat in ITU secundare sau infectii nosocomiale), Klebsiella spp. (în ITU necomplicate / complicate, dupa manevre la nivelul tractului urinar), Enterobacter spp. (poate determina ITU recurente), Pseudomonas aeruginosa (in ITU obstructive si cele care apar dupa cateterizare urinara. Stafilococii au o incidenta in crestere in producerea ITU, Staphylococcus saprophyticus (mai frecvent izolat la femei tinere cu cistita) si Staphylococcus aureus fiind principalii reprezentanti incriminati. Corynebacterium urealyticum si Streptococcus agalactiae (grup B) sunt prezentente mai frecvent in urina femeilor insarcinate. Atunci cand nu sunt pusi in evidenta germeni in urina, in prezenta simptomelor de ITU, uneori in asociere cu piurie, este probabila o ITU cu alte microorganisme, cum ar fi: anaerobi, micoplasme, chlamydii, fungi, virusuri, bacilul Koch. Deoarece eliminarea germenilor microbieni in urina este intermitenta, se recomanda efectuarea a 3 uroculturi succesive, chiar daca s-a obtinut un rezultat negativ, iar simptomatologia clinica pledeaza pentru infectie urinara de tract urinar inferior. In cazul unei uroculturi pozitive, efectuarea antibiogramei permite stabilirea conduitei terapeutice optime, fiind de un real folos pentru medicul clinician. In cazul cand se suspecteaza o ITU produsa de Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, se folosesc metode de laborator care permit stabilirea prezentei acestor microorganisme in urina. Infectii fungice ale tractului urinar afecteaza in primul rand vezica urinara si rinichi. Candida albicans determina uretrocistite la pacientii diabeticii cu un control metabolic suboptimal, pacienti cu catetere urinare, pacienti imunocompromisi cu neoplazii, SIDA, dupa chimioterapie, imunosupresoare sau dupa tratament antibiotic prelungit. Transplant renal creste riscul, din cauza combinatiei dintre catetere, stenturi, antibiotice, scurgeri anastomotice, obstructie si terapie imunosupresoare. Candida trebuie suspectata la barbatii cu simptome de uretrita numai atunci cand toate celelalte cauze de uretrita au fost excluse. Un diagnostic microbiologic corect necesita informatii clinice despre pacient, acestea putand fi oferite de catre medical curant (varsta, sex, sarcina, tratament cu antibiotice, patologie urinara asociata).   Raportarea rezultatelor:   Contributia laboratorului la stabilirea diagnosticului si monitorizarea terapiei in ITU este deosebit de importanta; de aceea se cauta permanent imbunatatirea metodelor utilizate, iar colaborarea dintre medicul clinician si medicul de laborator asigura abordarea corecta a unui bolnav cu ITU.   Daca pe mediile de cultura se dezvolta flora microbiana patogena se executa o antibiograma, iar rezultatul se elibereaza in 48 - 72 ore. Posibilitatea de depistare a agentului patogen prin executarea unei singure uroculturi, este la femei de 80% iar la barbati de 100%, a 2 uroculturi, este la femei de 90% iar a 3 uroculturi, este la femei de 100%. Germenii cel mai frecvent intalniti in etiologia ITU sunt: bacili-Gram negativi glucozo-fermentativi din familia Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus. Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Providencia); bacili Gram-negativi glucozo-nefermentativi (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Alcaligenes); coci Gram-pozitivi (Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae -grup B). Corynebacterium urealyticum este implicata in ITU la pacientii cu tratamente antibiotice prelungite sau interventii urologice.   Criteriile de apreciere a unei uroculturi valabile in situatia in care pacientul nu a fost tratat cu antibiotic, antifungice sau cu dezinfectante urinare: ≥ 100 000 UFC/mL = bacteriurie semnificativa pentru o infectie urinara; 10 000 - 100 000 UFC/mL = bacteriurie cu suspiciune de infectie urinara; 1000 - 10 000 UFC/mL = bacteriurie clinic nesemnificativa.   Comunicarea rezultatului negativ: Limita de detectie a uroculurii fiind de 1.000 UFC/mL, rezultatul negativ se raporteaza     < 1000 UFC/mL. Comunicarea rezultatului pozitiv:

• pentru bacilii Gram negativi pragul semnificativ pentru infectia urianara fiind de 100.000 UFC, rezultatul se raporteaza ≥100.000 (UFC)/mL, cu precizarea de bacteriei izolate si rezultatul antibiogramei.
• pentru genul Staphylococcus pragul este 50.000 UFC/mL
• pentru Candida albicans pragul infectiei urinare este 10.000 UFC/mL

Identificarea culturilor si determinarea sensibilitatii la antifungice se face cu ajutorul unui sistem biochimic standardizat bazat pe fermentarea a 7 zaharuri si un test enzimatic. Pentru determinarea sensibilitatii la antifungice se foloseste tot un sistem standardizat, ce permite testarea urmatoarelor antifungice: Amfotericina B, Nystatin, Flucytosine, Fluconazol, Ketoconazol, Miconazol, Econazol.  

• O situatie frecvent intalnita in laborator o reprezinta contaminarea probei, de obicei cu mai multe tipuri de germeni de pe piele sau din flora saprofita a uretrei terminale. In acest caz se raporteaza “Flora polimorfa (posibila contaminare), cu recomandarea repetarii recoltarii in conditii de igiena corecta.
• Dezvoltarea unei singure specii bacteriene uropatogene la concentratii 10.000-100.000 UFC/mL poate fi semnificativa clinic la un pacient simptomatic. De aceea, daca se izoleaza o singura specie bacteriana uropatogena la valori peste 10.000 UFC/mL se raporteaza specia izolata cu antibiograma si concentratia urinara a bacteriei respective, cu recomandarea interpretarii rezultatului in context clinic.
• Daca probele urinare sunt obtinute prin cateterizare, punctie suprapubiana, cistoscopie sau intraoperator orice crestere bacteriana este semnificativa clinic. De aceea, prezenta unei singure specii bacteriene in cantitate de 1.000-10.000 UFC/mL necesita informatii suplimentare de la medicul clinician (prezenta simptomatologiei clinice, timpul de la ultima mictiune, control dupa tratament). In absenta oricarei date clinice de la medicul trimitator se va comunica germenul identificat pana la nivel de specie si cantitatea cresterii; daca medicul considera necesar, se va solicita antibiograma dupa o noua recoltare a probei.
• Prezenta a doua tipuri de izolate care depasesc fiecare 100.000 UFC/mL reprezinta cel mai frecvent o contaminare. In aceasta situatie se ia legatura cu clinicianul si se solicita o noua proba recoltata in conditii de igiena corecta. Daca din a doua proba se izoleaza in cantitate semnificativa aceleasi bacterii, se confirma relevanta clinica a izolatelor si se testeaza sensibilitatea celor 2 germeni la antibiotice. Infectia mixta este confirmata doar in aproximativ 10% din cazurile in care pacientii recolteaza probele de urina din jetul mijlociu si la aproximativ 35% din pacientii cateterizati.